건강보험 산정특례 제도란?- 신청 방법과 혜택

 

🍀 건강보험 산정특례 제도란?

 

건강보험 산정특례는 중증질환자, 희귀 질환자, 중증 난치질환자 등의 의료비 부담을 줄여주는 제도입니다. 이 제도는 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀 난치성 질환, 결핵, 중증화상, 중증외상, 중증치매등의 질환을 가진 환자들에게 적용됩니다. 

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🍀 주요 혜택

1. 본인 부담률 경감: 외래 진료 시 일반적으로 30~60%, 입원 시 20%의 본인 부담률이 적용되지만 산정특례 적용  시에는 입원, 외래 구분 없이 0~10%의 본인 부담률이 적용됩니다.

*외래 또는 입원진료(질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함)

 

2. 적용 기간

• 암, 희귀 질환, 중증난치질환: 5년
• 중증화상: 1년
• 결핵: 결핵 치료 기간 동안
• 중증치매: 5년

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🍀 신청 방법

1. 진단 및 상담: 해당 질환으로 진단을 받은 후, 주치의와 상의하여 산정특례 적용 가능 여부를 확인합니다.
2. 등록 신청서 작성: 주치의의 판단 하에 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성합니다.
3. 신청서 제출: 작성된 신청서를 국민건강보험공단에 제출합니다. 팩스, 우편, 직접 방문 등의 방법으로 제출 가능합니다.

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🍀 적용 대상 질환

질환		본인 부담률	기간	재등록
암	암(C00~C97), 제자리암종(D00~D09), 양성 신경계통 종양(D32~D33), 가타 양성 종양(D37~D48)	5%	5년	가능
심장질환	심근경색(I21), 협심증(I20), 심부전(I50), 부정맥(I44~I49) 등	5~10%	5년
뇌혈관질환	뇌출혈(I60~I62), 뇌경색(I63) 등	5~10%	입원 진료시 최대 30일
희귀질환	다낭성 신장, 윌슨병, 낭성 섬유증, 루게릭병, 크론병, 혈우병, 기타 1,165개 희귀질환	10%	5년	가능
중증난치질환	자가면역질환, 기타 208개 난치성 질환	10%	5년	가능
결핵	결핵(A15~A19) 및 잠복결핵감염	0%	결핵 치료 기간 동안
중증화상	중증화상 환자로 진단받은 경우	5%	1년	가능
중증외상	손상중증도점수(ISS) 15점 이상인 중증외상 환자	5~10%	입원 진료시 최대 30일
중증치매	치매로 인한 중증 상태	10%	5년

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🍀 주의 사항

• 산정특례 신청시, 주치의와 상의하여 신청서 작성 및 제출 절차를 정확하게 따라야 합니다.
• 각 질환별 적용 기간이 다르므로, 재신청이 필요한 경우에는 기간 만료 전에 신청을 해야 합니다.
• 산정특례 혜택을 받기 위해서는 해당 질환으로 등록된 병원이나 의료기관에서 진료를 받아야 합니다.

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🍀 혜택을 받지 못하는 경우

1. 질환이 산정특례 적용 대상이 아닌 경우: 산정특례는 특정 중증질환, 희귀 질환, 중증 난치질환에 대해 적용됩니다. 따라서 해당 질환이 산정특례 대상에 포함되지 않으면 혜택을 받을 수 없습니다.
2. 진단이 명확하지 않은 경우: 산정특례 혜택을 받기 위해서는 명확한 진단이 필요합니다. 진단이 불명확하거나 확진되지 않은 경우에는 산정특례 혜택을 받을 수 없습니다.
3. 산정특례 등록 신청서 제출 절차를 제대로 따르지 않은 경우: 신청서 작성 및 제출 절차를 제대로 따르지 않으면 혜택을 받기 어렵습니다. 의료기관과 국민건강보험공단에 정확한 신청서와 진단서를 제출해야 합니다.
4. 적용 기간이 종료된 경우: 각 질환별 적용 기간이 만료된 후에는 혜택을 받을 수 없습니다. 적용 기간이 종료되기 전에 재등록 신청을 해야 혜택을 계속 받을 수 있습니다.
5. 비급여 항목: 산정특례 혜택은 건강보험에서 지원하는 항목에 대해 적용되며, 비급여 항목에 대해서는 혜택이 적용되지 않습니다. 도수치료, 선택진료비, 건강기능식품 등이 비급여 항목에 해당합니다. (실손보험을 통한 비급여 항목에 대한 대비가 필요)

 

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🍀 재등록 조건

1. 암환자: 암 산정특례 재등록 기준은 신규 등록과 동일합니다. 암이 여전히 잔존해 있거나, 전이된 암이 있거나, 추가로 재발이 확인되어 지속적인 치료가 필요한 경우 재등록이 가능합니다.
2. 희귀·중증난치질환자: 적용 종료 시점에서 해당 질환이 지속되어 치료가 필요한 경우 재등록할 수 있습니다.
3. 중증화상환자: 등록일로부터 1년간 지원되는 중증화상환자의 경우, 적용 종료일로부터 2년 이내에 특정 수술을 받은 경우 1년간 재등록이 가능합니다.
4. 중증치매: 특례기간 종료 시점에 치매 임상소견을 여전히 보이고, CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 환자는 재등록할 수 있습니다.
5. 긴급한 치료가 필요한 질환의 경우에는 신청할 필요 없이 산정특례가 자동으로 적용되는 경우가 있습니다. 재등록을 필요로 하지 않으며, 새로운 치료 시 자동으로 산정특례가 적용됩니다.
   • 뇌혈관 질환
   • 심장 질환
   • 중증외상
   • 결핵

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🍀 재등록 신청 방법

1. 의료기관 방문: 의료기관을 방문하여 필요한 검사를 받습니다.
2. 신청서 작성: 산정특례등록신청서를 작성하여 진단서와 함께 병원이나 국민건강보험공단에 제출합니다.
3. 재등록 완료: 재등록이 완료되면 대상자에게 알림톡(문자) 또는 이메일로 확인할 수 있습니다.
4. 재등록 신청은 기존 산정특례 종료 예정일 3개월 전부터 가능합니다.

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